手术部位感染监测登记表(修订)

手术部位感染监测登记表科室/床号：医院感染：否口是口填表人：一、基本资料姓名住院号：性别/体重(kg):年龄：岁月天诊断：住院时间：年月日至年月日住院天数：联系电话：二、手术资料手术名称：手术类型：急诊口择期口手术时间：年月日时分至月日时分手术医生：手术腔镜使用：否口是口(植入物：否口是口麻醉方式：全麻口其他口(切口类型：清洁切口口清洁一污染切口口污染/感染切口口分级：IⅡⅢINV备皮（时间：地点方法术前外周BC计数：Hb:血糖：术中失血(ml)输血无口有口(ml)切口愈合等级：甲乙丙引流：无口有口（闭式否口是口：部位：开始时间：拔管时间：侵袭性操作：无口有口（保留导尿口：人工气道：经口插管口气管切开口：动静脉置管口：其他：危险因素评分：手术时间得分()+切口清洁度得分()+ASA得分()=()分围手术期抗菌药物使用情况：手术前用药手术中用药手术后用药>2h<2h未用用未用≤48h>48hs72h>72h用药情况具体情况：分析预防口治疗口预防口治疗口预防口治疗口评价合理口不合理口合理口不合理口合理口不合理口三、手术部位感染资料感染部位：表浅切口口深部切口口器宫腔隙口感染日期：年月日病原体培养否口是口（标本名称：送检时间：结果：附报告单：标本采集人：采集方法：规范口不规范口：现场查看口询问口)四、备注：