静脉血栓栓塞症预(VTE)知情同意书

医务科静脉血栓栓塞症(VTE)预防知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议医生告知我住院期间存在静脉血栓栓塞症(VTE)危险因素，需要采取抗凝药物或物理预防措施。预防VTE潜在风险和对策发生VTE的危险因素包括，患者因素：卧床23d、既往VTE病史、>4O岁、脱水、肥胖[体质指数(BM1)>3Oka/m门、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等：外科因素：手术、创伤等：内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等：治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雄激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。经评估，您存在VTE风险，一旦发生可能危及生命或致残等后遗症，必须对您采取预防措施，使用抗凝药物或物理预防。如患者及家属同意采取预防措施，有可能发生以下出血并发症和风险：出现下列一种或一种以上情沉为主要出血事件：血红蛋白下降至少20g/儿：为纠正失血需要输血至少2U〔红细胞悬液或全血)；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血：导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡)：需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态：延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗：应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K:一般止血药物：输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换：局部加压包扎或外科干预。患者知情选择1、我理解我在住院期间，存在静脉血栓栓塞症(VTE)的风险，需要进行抗凝药物和物理预防措施。2、我同意医生意见进行VTE的抗凝药物和物理预防措施。3、医生已告知我抗凝药物预防可能出现出血并发症甚至危及生命，一旦发生上述风险，医生会采取积校应对措施。4、医生也告知我并理解即便采取了抗凝药物和物理预防措施仍然不能完全避免肺动脉栓塞症危及生命的可能。5、我授权医师对我进行静脉血栓栓塞症(VTE)抗凝药物和物理预防措施。患者签名签名日期年月日患者家属签名与愿者关系签名日期年月日医生陈述我已告知患者存在VTE的风险，住院期间需采用抗凝或物理预防措施，以及可能发生的出血并发症和风险，并且解答了患者预防血栓的相关问题。医生签名签名日期